省衛生廳關于印發《江蘇省醫院感染管理
專職人員管理辦法（試行）》的通知
蘇衛規（醫政）〔2010〕7號  2010年11月4日

各市衛生局，廳直屬有關醫院：
        為不斷提高醫院感染管理專職人員的業務素質及管理能力，切實加強醫院感染管理工作，有效預防和控制醫院感染，我廳組織專家研究制定了《江蘇省醫院感染管理專職人員管理辦法（試行）》現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的問題請及時反饋我廳醫政處。

江蘇省醫院感染管理專職人員管理辦法（試行）

第一章 總 則

        第一條 為不斷提高醫院感染管理專職人員的業務素質及管理能力，切實加強醫院感染管理工作，有效預防和控制醫院感染，依據衛生部《醫院感染管理辦法》，制定本辦法。
        第二條 醫院感染管理專職人員是指醫療機構中專門從事醫院感染相關監測、督查、指導、培訓及管理的醫務人員。
        第三條 本辦法適用于全省二級以上醫療機構。
        第四條 專職人員的考核管理作為重要指標納入等級醫院評審與復核評價工作。

第二章 科室管理及人員配備

        第五條 100張床位以上的醫療機構應當設置獨立的感染管理部門，直屬院長或業務副院長領導，不得隸屬于醫務處、護理部等職能科室。
        第六條 每250張床位應配備專職人員1名。專職人員應由臨床醫學、護理、公共衛生、微生物學等不同專業人員組成。
        第七條 醫院感染管理專職人員應具備一定臨床工作經驗，熟悉醫院臨床工作程序。從事感染管理工作的專職人員應當具備臨床工作經歷，經臨床科室輪轉滿2年。
        第八條 感染管理部門負責人應當為感染管理專職人員。二級醫院感染管理科負責人至少具備中級以上技術職稱，三級醫院感染管理科負責人至少具備副高級以上技術職稱，熟練掌握醫院感染專業知識，從事感染管理專業不少于2年。
作為具有管理職能的業務科室，感染管理部門負責人應當相對固定，連續任職不少于5年，不宜輪崗或頻繁變動。

第三章 專職人員職責與分級管理

        第九條 醫院感染管理專職人員承擔醫院感染相關監測、督查、指導、培訓及管理工作，主要職責包括：
        （一）對醫院感染管理相關法規、規范、標準、制度的落實情況進行檢查和指導；
        （二）根據衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點部門的分區布局、工作流程等工作提供指導；
        （三）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；
        （四）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；
        （五）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；
        （六）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；
        （七）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；
        （八）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；
        （九）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；
        （十）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
        （十一）對消毒器械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；
        （十二）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；
        （十三）參與醫院感染性疾病診療會診和醫院組織的全院性醫療質量檢查工作；
        （十四）完成醫院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作。
        第十條 省院感質控中心建立醫院感染管理質控網絡交流平臺，并對醫院感染管理專職人員實行分級管理，分為初級管理員、中級管理員、副高級管理員、高級管理員四個等級。

第四章 專職人員業務學習

        第十一條 從事感染管理工作專職人員均應當經過崗位培訓。崗位培訓由各市院感質控中心具體組織并符合以下要求：
        （一）培訓內容應符合江蘇省醫院感染管理專職人員崗位培訓大綱的要求；
        （二）授課教師為省級專職人員崗位培訓師資庫成員；
        （三）培訓考核由授課教師結合授課內容命題，試卷為百分制（60分合格），采取閉卷考試的形式，由各市院感質控中心組織監考并閱卷；
        （四）省院感質控中心統一核發崗位培訓證書。
        第十二條 醫院感染管理專職人員實行崗位培訓制度，持證上崗，并定期完成相應的業務學習。
        （一）專職人員從事本專業滿一年，應參加省或市組織的崗位培訓，并取得崗位培訓合格證書，撰寫讀書筆記不少于3篇；
        （二）專職人員每年應參加本專業繼續醫學教育培訓并完成省市質控中心規定的業務學習不少于16學時；
        （三）專職人員每兩年至少參加省市本專業學術交流會一次。部門負責人每年應參加省專業學術交流會；
        （四）專職人員從事本專業滿四年，應具有上級醫院短期進修經歷。

第五章 考核與管理

        第十三條 依據專職人員業務學習、專業能力及論文撰寫情況進行定期考核，評定等級。
        （一）專職人員從事本專業滿兩年，每年參加本專業繼續醫學教育培訓并完成省、市院感質控中心規定的業務學習不少于16學時，兩年內撰寫讀書筆記或本專業論文不少于3篇。經評審，可認為具有初級管理員水平；
        （二）專職人員從事本專業滿四年，每年參加本專業繼續醫學教育培訓并完成省、市院感質控中心規定的業務學習不少于16學時，經短期進修或脫產學習，四年內撰寫本專業論文不少于3篇，發表本專業論文不少于2篇。經評審，可認為具有中級管理員水平。
三級醫院科主任應具有中級及以上管理員水平；
        （三）專職人員從事本專業滿六年，每年參加本專業繼續醫學教育培訓并完成省市質控中心規定的業務學習不少于16學時，六年內撰寫本專業論文4篇，發表本專業論文不少于3篇，經評審，可認為具有副高級管理員水平；
        （四）專職人員從事本專業滿八年，撰寫專業論文5篇，發表本專業論文不少于4篇，參加本專業繼續醫學教育培訓并完成省、市院感質控中心規定的業務學習。經評審，可認為具有高級管理員水平。

第六章 專家庫設置與管理

        第十四條 設立江蘇省醫院感染管理專職人員專家庫（以下簡稱專家庫）。專家庫由各市院感質控中心學術帶頭人、資深感染管理專家組成。專家應具備醫院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等相關專業知識。
        第十五條 專家庫主要職責包括：
        （一）在衛生行政部門領導下結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，并提供政策咨詢與建議；
        （二）根據國家有關醫院感染預防與控制的技術性標準和規范，擬定相應的實施細則；
        （三）對本地區的醫院感染管理工作進行技術性指導；
        （四）受衛生行政部門委派組織對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理意見，及時對醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析；
        （五）對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究；
        （六）完成衛生行政部門交付的其他相關任務。
        第十六條 專家庫實行動態管理。專家庫成員每年應當參加省或國家級相關專業培訓、學術交流，不斷提高自身業務能力。連續三年未能參加相關培訓的，取消專家庫成員資格。

第七章 各相關部門職責

        第十七條 省級衛生行政部門負責本辦法的監督管理工作。
        第十八條 市級衛生行政部門負責轄區內醫療機構醫院感染管理專職人員管理的組織實施與監督管理。
        第十九條 省院感質控中心受省級衛生行政部門委托負責制定醫院感染管理專職人員業務學習內容及考核辦法，并協助組織具體實施。
        第二十條 各市院感質控中心承擔本轄區醫院感染管理專職人員業務學習指導及考核工作。
        第二十一條 醫療機構應重視醫院感染專業人員管理，按照規定督促專業人員投入足夠精力和時間從事醫院感染管理工作、參加相關專業培訓及考核工作。

第八章 罰 則

        第二十二條 衛生行政部門未按照本辦法的規定組織實施并履行監督管理，予以通報批評。
        第二十三條 醫療機構違反本辦法，有如下行為之一者，由當地衛生行政部門責令整改，逾期不改的，予以通報批評。
        （一）未按要求設置醫院感染管理部門的；
        （二）頻繁更換感染管理部門負責人的；
        （三）限制醫院感染管理專職人員專業培訓的。
        第二十四條 醫院感染管理專職人員未能按照要求參加業務培訓，考核連續兩次不合格的，作降級處理或年度考核不合格。

第九章 附 則

        第二十五條 本辦法由省衛生廳負責解釋。
        第二十六條 本辦法自2011年1月1日起施行。