蘇人社發〔2015〕267號

各市人力資源和社會保障局、衛生計生委（衛生局）、物價局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會保障局、衛生計生委、物價局：

　　近年來，各地按照省人力資源社會保障廳、衛生廳、物價局《關于開展城鎮基本醫療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發〔2012〕555號）（以下簡稱“《試點意見》”），積極開展日間手術按病種收付費，在提高醫院服務效率、縮短平均住院日、減少醫療費用和提高患者滿意度等方面取得初步成效。為進一步貫徹落實省委、省政府《關于深化醫藥衛生體制改革建設現代醫療衛生體系的意見》（蘇發〔2015〕3號）、省深化醫改暨省級綜合醫改試點工作領導小組辦公室《關于印發〈江蘇省深化醫改綜合試點2015年工作任務及分工〉的通知》（蘇醫改辦發〔2015〕1號）及省人力資源社會保障廳、財政廳、衛生計生委、物價局《關于深化城鎮基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（蘇人社發〔2015〕230號）精神，現就擴大推進日間手術按病種收付費工作的有關事項通知如下：

　　一、總體要求

　　在總結評估日間手術按病種收付費試點經驗基礎上，擴大實施日間手術按病種收付費的覆蓋面，建立按病種收付費標準動態調整機制。完善服務管理方式，進一步促進醫療機構建立合理成本約束機制，規范醫療機構臨床診療行為，控制醫藥費用不合理增長，減輕患者就醫負擔。2015年12月31日前，各地都要按要求實施日間手術按病種收付費。

　　二、擴大實施日間手術按病種收付費的范圍

　　（一）增加省推薦病種數。在《試點意見》推薦的12個日間手術病種基礎上，新增8個病種，1個手術方式，共計20個病種。具體病種如下：

　　血栓性外痔、結直腸息肉、乳腺纖維腺瘤、老年性白內障、斜視、聲帶良性腫物、耳前瘺管、包莖包皮過長反復感染、膀胱及尿道結石、慢性尿滯留、輸尿管結石、腹股溝疝、乳腺良性腫塊、大隱靜脈曲張、慢性膽囊炎膽囊結石、體表腫塊、輸尿管開口囊腫、頭皮腫塊、膀胱結石、膀胱腫瘤。

　　（二）鼓勵各地擴展病種數量。除省推薦病種外，鼓勵各地結合本地實際，選擇已制定臨床路徑或診療規范、并發癥與合并癥相對較少、診療技術成熟、醫療質量可控、醫療安全可保障的病種，積極開展日間手術按病種收付費，進一步擴展病種數量。

　　（三）擴大日間手術按病種收付費實施范圍。各地凡接診符合日間手術臨床路徑、具備開展日間手術按病種收付費相應條件的醫療機構都應積極開展日間手術按病種收付費。

　　三、切實保障日間手術按病種收付費的參保人員醫保待遇

　　（一）日間手術病種收付費標準包括的內容。日間手術病種費用標準包含從門診到接受規范化診療后出院，整個過程中所發生的術前檢查、手術、藥品、麻醉、護理以及術后隨訪等所有費用。

　　（二）合理確定結算標準。各省轄市醫保部門要以附表公布的病種收付費參考標準為基礎，結合前三年醫療費用數據，按照實際臨床路徑，充分考慮當地經濟發展水平和基金承受能力，進行科學測算，合理確定病種結算費用標準。

　　（三）加強日間手術按病種收付費的管理。進一步健全醫保經辦機構與定點醫療機構的談判機制，對談判協商一致按病種付費的日間手術病種，簽訂協議，明確權利義務、就醫管理、保障政策、獎懲等內容。定點醫療機構要實行首診醫生負責制，按照臨床路徑規范治療，不得采用讓參保患者外購藥品等方式轉嫁醫療費用。醫療機構應將按病種結算的醫藥費用明細數據上傳或備份，以便相關管理部門統計分析和審核使用。

　　（四）切實保障參保人員醫療待遇。各地開展日間手術按病種收付費要從保障參保人員待遇出發，合理確定參保人員的個人自付比例，原則上職工醫保和居民醫保患者實際報銷比例不低于醫保結算費用標準的80%和70%；為鼓勵和引導參保人員到基層醫療機構就醫，在二級及其以下醫療機構開展日間手術按病種收付費的，參保人員個人實際負擔比例應低于三級醫療機構的水平。

　　四、組織保障

　　開展日間手術按病種收付費工作是深化醫藥衛生體制改革、保障和改善民生的重要舉措。各級人力資源社會保障、衛生計生、物價等部門應高度重視，建立健全組織協調機構，明確職責分工，密切協作。人力資源和社會保障部門應加強對參保人員和定點醫療機構開展日間手術按病種收付費標準制定的組織推進，強化對醫療機構開展日間手術按病種收付費監管，建立科學、合理的醫保評價標準。衛生計生部門應將日間手術按病種收付費工作開展情況，納入醫院評價評審、重點專科評審等重點工作考核指標。物價部門應加強日間手術按病種收付費價格監測，協同有關部門做好日間手術按病種收付費標準的動態調整。

江蘇省人力資源和社會保障廳

江蘇省衛生和計劃生育委員會

江蘇省物價局       

2015年9月30日