蘇政辦發(fā)〔2015〕135號

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：

　　為貫徹落實(shí)《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）、《江蘇省社會(huì)救助辦法》（省政府令第99號）以及《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）要求，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，現(xiàn)就進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度提出以下意見：

　　一、總體要求

　　（一）指導(dǎo)思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì)以及省委十二屆十一次全會(huì)精神，以健全社會(huì)救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，進(jìn)一步完善政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，編密織牢保障基本民生安全網(wǎng)。

　　（二）基本原則。

　　托住底線。按照救助對象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　統(tǒng)籌銜接。推進(jìn)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等制度的有效銜接，形成制度合力。加強(qiáng)與其他社會(huì)救助制度及慈善事業(yè)有序銜接，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。

　　公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

　　高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加快信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時(shí)效，發(fā)揮“救急難”功能，使困難群眾及時(shí)得到有效救助。

　　（三）目標(biāo)任務(wù)。完善醫(yī)療救助制度，進(jìn)一步細(xì)化實(shí)化政策措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效，與相關(guān)社會(huì)救助、醫(yī)療保障政策相配套，保障醫(yī)療救助對象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　二、合理界定救助對象

　　（一）保障重點(diǎn)對象。最低生活保障家庭成員，特困供養(yǎng)人員，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，重點(diǎn)優(yōu)撫對象，享受政府基本生活保障的孤兒，設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工等7類對象為重點(diǎn)醫(yī)療救助對象。

　　（二）適當(dāng)拓展對象范圍。有條件的地區(qū)要逐步將其他低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾（以下統(tǒng)稱低收入醫(yī)療救助對象），以及縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。有條件的地區(qū)，可以將不具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對象中的大重病患者納入救助范圍。在各類醫(yī)療救助對象中，要重點(diǎn)加大對重病、重殘兒童的救助力度。

　　（三）特殊情形。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象中的最低生活保障家庭成員，特困供養(yǎng)人員，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，重點(diǎn)優(yōu)撫對象，享受政府基本生活保障的孤兒，設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工，喪失相應(yīng)對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。

　　醫(yī)療救助對象住院治療期間，喪失醫(yī)療救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇；在住院治療期間取得醫(yī)療救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

　　重點(diǎn)醫(yī)療救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)取（享受）地給予醫(yī)療救助。

　　對于因特殊情況未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對象，應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)療救助，具體費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由縣級以上地方人民政府確定。

　　三、科學(xué)確定救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）全面資助參保參合。對重點(diǎn)醫(yī)療救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其他醫(yī)療救助對象的參保參合個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，由縣級以上地方人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素確定。

　　（二）規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療）、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，符合規(guī)定的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)助。

　　1．明確醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍。醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍主要參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定確定，對費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的救助對象，可以參照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍給予補(bǔ)助；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)的醫(yī)療救助對象，對病種定額補(bǔ)償、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后剩余的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。

　　2．合理確定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素，分類分段設(shè)置救助比例和最高救助限額。原則上重點(diǎn)醫(yī)療救助對象的救助比例高于低收入醫(yī)療救助對象，低收入醫(yī)療救助對象高于其他醫(yī)療救助對象；同一類救助對象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。

　　對重點(diǎn)醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)全面取消救助起付線和救助病種限制。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象在醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費(fèi)用，對經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在年度最高限額內(nèi)按70%以上的比例給予救助。醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的年度最高限額原則上應(yīng)當(dāng)達(dá)到當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%以上。門診和住院救助最高限額由縣級以上地方人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助對象需求和醫(yī)療救助資金籌集等情況分別確定。醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)減免重點(diǎn)醫(yī)療救助對象住院押金，及時(shí)給予救治。確需到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的醫(yī)療救助對象，不應(yīng)降低救助標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、規(guī)范救助資金結(jié)算程序

　　（一）參保參合費(fèi)用結(jié)算。民政部門與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，將符合救助條件的醫(yī)療救助對象人數(shù)、參保參合資助標(biāo)準(zhǔn)及所需資金總量提供給同級財(cái)政部門，同級財(cái)政部門從“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”中將個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼所需資金核撥至“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專賬”或“新型農(nóng)村合作醫(yī)療專賬”。

　　（二）即時(shí)救助費(fèi)用結(jié)算。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象到開展即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需提供身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）、醫(yī)療救助對象證件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接扣減醫(yī)療救助費(fèi)用。醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的醫(yī)療救助資金，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)經(jīng)民政部門或民政部門委托基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門審核后，由民政部門向同級財(cái)政部門提出支付申請，財(cái)政部門通過“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”支付給醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。民政、財(cái)政部門可采取先行支付方式，向醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定額度的預(yù)付資金，主要用于代繳醫(yī)療救助對象的住院押金，方便救助對象看病就醫(yī)。

　　（三）事后救助費(fèi)用結(jié)算。即時(shí)救助未覆蓋到的醫(yī)療救助對象，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償審核表或結(jié)算單（醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票）等能夠證明政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證，由民政部門或民政部門委托的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行救助費(fèi)用結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高工作效率，及時(shí)完成事后救助審核結(jié)算。財(cái)政部門收到支付申請后，通過“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”直接支付給醫(yī)療救助對象。對救助對象個(gè)人的補(bǔ)助資金，原則上通過轉(zhuǎn)賬方式，減少現(xiàn)金支出。

　　五、健全保障機(jī)制

　　（一）健全統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制。各地要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，明確進(jìn)度安排，落實(shí)管理責(zé)任，加大資金投入，加強(qiáng)能力建設(shè)，強(qiáng)化督促檢查，務(wù)求取得實(shí)效。民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門要加強(qiáng)協(xié)作配合，共同做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接，實(shí)現(xiàn)政策對接、信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)作、統(tǒng)籌管理、整體推進(jìn)，不斷提高困難群眾醫(yī)療保障水平，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助“救急難”作用。對于醫(yī)療救助政策難以解決的個(gè)案問題，要充分發(fā)揮當(dāng)?shù)厣鐣?huì)救助協(xié)調(diào)工作機(jī)制，專題研究解決措施，避免沖擊社會(huì)道德和心理底線的事件發(fā)生。

　　（二）健全資金籌集機(jī)制。各地要根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用動(dòng)態(tài)變化情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，加大財(cái)政投入，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)捐贈(zèng)，健全多元籌資機(jī)制。縣級財(cái)政部門要根據(jù)測算的資金需求和上級財(cái)政補(bǔ)助資金情況，合理安排本級財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。省級財(cái)政部門對經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)給予適當(dāng)補(bǔ)助。各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)年度資金籌集情況及時(shí)調(diào)整救助方案，提高資金使用效益。

　　（三）健全結(jié)算管理機(jī)制。各地要以基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)為支撐，進(jìn)一步健全醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等信息共享、支付同步、公開透明的“一站式”結(jié)算平臺(tái)。要進(jìn)一步完善“一站式”結(jié)算平臺(tái)醫(yī)療救助模塊功能，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療救助對象醫(yī)療費(fèi)用情況、各類醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況、醫(yī)療救助實(shí)施情況等信息，提升數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析能力，為救助政策制定、救助資金監(jiān)管等提供數(shù)據(jù)支持。要進(jìn)一步強(qiáng)化“一站式”結(jié)算平臺(tái)對象管理，符合救助條件的新增對象在審批當(dāng)月應(yīng)當(dāng)及時(shí)納入結(jié)算平臺(tái)，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對象全部納入“一站式”結(jié)算平臺(tái)管理。要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療救助異地結(jié)算工作，力爭實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)同步開通異地就診即時(shí)結(jié)算。

　　（四）健全服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。各級民政部門要與醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會(huì)同財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，要終止合作協(xié)議，并依法追究單位及個(gè)人的責(zé)任。

　　（五）健全社會(huì)力量參與機(jī)制。各地要加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會(huì)力量參與的銜接機(jī)制建設(shè)，落實(shí)國家有關(guān)財(cái)稅優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量通過捐贈(zèng)資金、物資，積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對政府救助的有效補(bǔ)充。要搭建信息共享平臺(tái)，及時(shí)提供救助需求信息，為社會(huì)力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會(huì)組織的專業(yè)優(yōu)勢，提供康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解身心壓力。

　　江蘇省人民政府辦公廳

　　2015年12月21日